Le 28 avril 2009, plus de 10 000 médecins, agents hospitaliers, infirmiers et aides-soignants ont défilé à Paris, contre la réforme "Hôpital, patients, santé, territoires" (HPST) et pour la défense de l’hôpital public ; parallèlement environ 50 % des praticiens de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris étaient en grève. Peu avant, en décembre 2008, deux personnes mouraient dans les services d’urgence de la région parisienne, à cause d’un manque de places ; pour la ministre de la santé Roselyne Bachelot et pour l’UMP il ne fallait voir là qu’un problème de régulation et de pilotage régional des hôpitaux d’Ile-de-France. D’où leur affirmation de la nécessité d’une réforme, concernant tout le système de santé français et le mode de gestion des hôpitaux. Mais en quoi consiste réellement ce projet de réforme, voté à l’Assemblée nationale en mars dernier ? impossible de le comprendre sans retracer l’histoire de l’hôpital public français, des origines de l’hospice aux réformes qui, dès la fin de la deuxième guerre mondiale, ont vu progressivement émerger la structure hospitalière moderne. Cette évolution se réflète dans l’histoire des hôpitaux lyonnais, dont certains s’acheminent aujourd’hui vers d’inattendus projets de reconversion patrimoniale.

1. De l’hospice à l’hôpital moderne
2. Le plan Hôpital 2007
3. L’Hôpital à l’horizon de 2012
4. Restructuration et reconversion des hôpitaux lyonnais

De l’hospice à l’hôpital moderne

Chronologie

• Pendant l’Ancien Régime l’hôpital a pour rôle de sauver tant les corps que les âmes en recueillant une population gênante (malades, mendiants, filles-mères, prostituées...)

• entre le IVe et le Ve siècle, création des maisons d’hospitalité pour accueillir les malheureux, malades ou trop âgés ou les pèlerins sur le chemin de Compostelle.

• François 1er, quasi 1000 ans après, met en place le Grand Bureau des Pauvres, dont la mission est de coordonner l’activité des hôpitaux du royaume.

• En 1662 Louis XIV demande à chaque ville importante de créer un hôtel-Dieu afin d’y "renfermer les pauvres, vieillards, vagabonds, enfants orphelins et prostituées."

• En 1790, les hôpitaux sont confisqués aux congrégations religieuses et sont nationalisés en 1794 (décret du 23 messidor de l’an II).

• 1941 voit la fin de l’hôpital-hospice, il devient désormais juridiquement établissement sanitaire et social. La loi crée la fonction de directeur ainsi que la commission consultative médicale devenue, par la loi du 24 juillet 1987, la commission médicale d’établissement. En 1943 apparaissent les premiers statuts des médecins hospitaliers.

• La loi du 30 décembre 1958 « relative à la création des centres hospitaliers et universitaires, à la réforme de l’enseignement médical et au développement de la recherche médicale » crée les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) afin de rapprocher les activités de l’hôpital de celles de la faculté de médecine, instaure pour les médecins le principe de l’exercice à temps plein sur le lieu hospitalier et le développement de la recherche médicale effectuée par eux-mêmes et non plus par des scientifiques extérieurs, intègre dans l’hôpital toutes les spécialités médicales et fait de l’internat un concours final de recrutement national et anonyme.

En amont du plan hôpital 2007

Au 31 décembre 1970 la loi instaure la carte sanitaire, laquelle sera seulement une carte hospitalière, crée le service public hospitalier (SPH) et les groupements et syndicats interhospitaliers. Les compétences du conseil d’administration sont partagées avec un directeur dont les pouvoirs ont été renforcés. Les urgences médicales sont organisées autour des hôpitaux avec la création des SMUR (services mobiles d’urgence et de réanimation) et des SAMU (services d’aide médicale urgente). Quant aux droits des malades, la loi affirme le libre choix du médecin et de l’établissement pour le patient, ainsi que la possibilité d’accéder à son dossier médical hospitalier par l’intermédiaire d’un médecin librement désigné par le demandeur. La mission technique doit primer sur la mission hôtelière : en 1979 le ministre de la Santé fait donc supprimer des lits.

La loi n° 83-25 du 19 janvier 1983 énonce diverses mesures relatives à la sécurité sociale : instauration d’un forfait journalier supporté par les personnes admises dans des établissements hospitaliers ou médico-sociaux. Le taux d’augmentation des dépenses hospitalières est fixé par le Gouvernement, chaque préfet doit le faire respecter dans son département. La dotation globale est versée par la caisse primaire d’assurance maladie de la circonscription. Lié au Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), le financement à priori contribue à rationaliser les dépenses hospitalières. L’aide médicale d’urgence est redéfinie en 1986.

La loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 sur la réforme hospitalière prévoit la création des schémas régionaux d’organisation sanitaire, établit l’obligation du projet d’établissement, définit la notion de contrat d’objectifs et de moyens et fixe pour les cliniques l’objectif quantifié national (OQN). Des départements médicaux regroupant plusieurs services sont progressivement mis en place. La structure des activités médicales à l’intérieur du service est nommée unité fonctionnelle. Le 24 juillet 1997 ces départements deviendront des « pôles d’activité ».

En 1996 intervient la "réforme Juppé" de l’hospitalisation publique et privée, dont l’idée fondatrice repose sur la régionalisation du financement et de l’activité des établissements. L’ordonnance prévoit, en termes de droit du malade, la charte du patient hospitalisé, pose le principe de l’évaluation et de l’analyse de l’activité, détermine des contrats d’objectifs et de moyens, crée les agences régionales de l’hospitalisation (ARH), répartit le montant annuel du financement en dotations régionales.
En 2002 la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système hospitalier porte essentiellement sur l’affirmation des droits des malades tant à l’information médicale qu’au dédommagement de ceux qui ont à consulter un médecin.

Le plan Hôpital 2007

Ce plan, annoncé en 2002 au Conseil des Ministres, doit parachever les réformes engagées dans la décennie précédente et répondre au malaise ressenti à l’hôpital, tant pour les conditions de travail des praticiens que pour l’accroissement du temps d’attente des patients. La logique financière passe d’une administration régulée à un objectif d’autonomie. La réforme de 2003 vise une simplification du droit hospitalier, veut relancer la coopération interhospitalière en supprimant le recours aux syndicats interhospitaliers au profit des groupements de coopération. Sont aussi instaurés deux nouveaux modes de financement, orientés à la fois vers l’immobilier et le partenariat public-privé.

L’ordonnance de 2005 simplifie le régime juridique des établissements de santé et impose des pôles d’activités cliniques et médico-techniques quand la départementalisation de 1984 n’a pas réussi. Elle instaure aussi une nouvelle tarification à l’activité, qui suscite diverses polémiques.

 La réforme des systèmes de santé
Bruno Palier, E. PUF, Col. Que sais-je ?, 2008

Franchises, parcours de soin, limitation des arrêts de travail. Les gouvernements accumulent les mesures et pourtant le déficit de l’assurance maladie continue d’exister. Peut-on maîtriser l’augmentation des dépenses de santé ? Pourquoi ces dépenses augmentent-elles partout, et plus vite dans certains pays (Etats-Unis, France, Allemagne) que dans d’autres (Grande-Bretagne, Suède) ? Toutes les réformes des systèmes de santé doivent arbitrer entre quatre objectifs souvent contradictoires que cet ouvrage analyse : assurer la viabilité financière des systèmes, mais aussi l’égal accès aux soins, la qualité de ceux-ci, enfin la liberté et le confort des patients et des professionnels. Les dernières mesures décidées en France semblent abandonner progressivement l’idée d’une médecine de ville solidaire au profit des trois autres objectifs.

T2A, entre rééquilibrage budgétaire et dérive vers l’hôpital entreprise

De 1983 à 2004, les établissements privés et publics de santé bénéficiaient d’une dotation globale de fonctionnement annuelle, c’est-à-dire d’un budget indépendant de la production de l’hôpital et reconduit à l’identique chaque année quand aucune négociation n’était requise.
En 1993 est introduite la PMSI (Programmation de médicalisation du Système d’information) : chaque médecin enregistre l’état de santé du patient à l’entrée et à la sortie de l’hôpital, ainsi que les actes réalisés. Ainsi chaque personne est classée dans un Groupe Homogène de Malades (GHM). L’étude statistique des coûts au niveau d’un échantillon national d’hôpitaux permet d’attribuer une valorisation financière de cette production par les coûts constatés dans chaque groupe homogène ; de ceci découle le principe de la tarification à l’activité (T2A), introduite dès 2004 dans le fonctionnement des hôpitaux.
L’allocation des ressources est fondée à la fois sur la nature et sur le volume des activités et s’insère dans un cadre unique de facturation et de paiement des établissements aussi bien privés que publics.

Cette pratique suscite des réactions divergentes, notamment selon les catégories de personnels hospitaliers. Ainsi, dans la revue  Esprit de janvier 2007, des directeurs et présidents de grands établissements hospitaliers la considèrent comme un grand progrès même s’ils déplorent qu’une partie des acteurs, les médecins, soit laissée de côté en ce que leurs propres actes n’y sont pas valorisés.
André Grimaldi, chef de service à la Pitié-Salpétrière (Paris) et José Timsit, professeur de médecine à l’hôpital Cochin (Paris), signalent dès septembre 2006 dans le Monde Diplomatique ce qu’ils perçoivent comme une dérive vers l’hôpital entreprise : ." Désormais, à chaque activité correspondent un code et une somme d’argent dont dépendent les ressources des hôpitaux publics. Il existe donc des malades rentables (par exemple celui qui a besoin d’une intervention chirurgicale nécessitant une hospitalisation de courte durée), et des malades non rentables (un patient atteint d’une maladie chronique n’ayant nul besoin de soins de haute technologie ou ne pouvant retourner rapidement à son domicile). En matière de diabète, cela veut dire qu’un patient dialysé ou amputé rapporte plus qu’un patient hospitalisé pour prévenir l’amputation et la dialyse."
Pour eux, cette loi favorise les cliniques privées où les honoraires médicaux ne sont pas pris en compte dans le calcul du coût des soins, contrairement aux salaires des médecins de l’hôpital public - et, depuis juillet dernier, la Sécurité sociale (c’est-à-dire les cotisations sociales payées par tout un chacun) prend en charge le montant des assurances de certains praticiens du privé. De même, dans les cliniques privées, les admissions sont presque toujours programmées et les examens faits au préalable, à l’extérieur, alors qu’à l’hôpital public 50 % environ des hospitalisations ne sont pas programmées, et donc plus coûteuses, les examens étant réalisés à l’hôpital même.

Selon le quotidien  Le Monde du samedi 2 mai 2009, "les hôpitaux publics publics subissent de plein fouet le basculement complet à la T2A effectif depuis 2008 : aujourd’hui, 29 des 31 centres hospitalo-universitaires sont en déficit. Et la plupart ont prévu de supprimer des emplois en 2009." Face à l’inquiétude de la fédération hospitalière de France, la ministre de la Santé Roselyne Bachelot a déclaré le 29 avril qu’elle reportait à 2018 l’objectif d’alignement des systèmes de financement des hôpitaux publics sur le privé.

 Le livre noir des hôpitaux
F. Malye, P. Houdart & Jérôme Vincent, ed. Calmann-Lévy

Mortalité variant de 1 à 10 dans des établissements distants de seulement quelques kilomètres, bavures médicales, hôpitaux à l’activité confidentielle et médiocre soutenus à bout de bras par des élus locaux qui, eux, se font opérer dans les grands centres, explosion des honoraires médicaux, gâchis et scandales financiers. La liste des dérives du " meilleur système de santé du monde " est longue et édifiante. Pour tenter d’y remédier, un Etat irresponsable lance des réformes qui ignorent l’essentiel : les malades, les personnels soignants et la qualité des soins. Pour réaliser cette enquête, les auteurs ont mené des entretiens avec des centaines de spécialistes, médecins, infirmières, administratifs, patients heureux ou malheureux, décrypté des bases de données complexes révélant l’activité des établissements et épluché des milliers de rapports confidentiels.

L’Hôpital à l’horizon de 2012

Le plan Hôpital 2012 doit poursuivre les réformes engagées précédemment. Le projet de loi a été adopté en première lecture par l’Assemblée nationale le 18 mars 2009. Le projet HPST (Hôpital Patients Santé & Territoires) comprend quatre axes dédiés respectivement à :
  l’Hôpital
  à la répartition des médecins et à l’accès aux soins de villes
  aux mesures de santé publique et à la prévention
  à la création des Agences régionales de santé (ARS) chargées de coordonner dans un cadre territorial l’ensemble des politiques de santé (hôpital, médecine de ville, santé publique et prévention).
Le texte renforce le rôle du chef d’établissement hospitalier et prévoit la création de "communautés hospitalières de territoire" pour permettre la mise en commun des moyens de plusieurs établissements autour d’un centre "de référence" dans une logique de gradation des soins allant des structures de proximités aux plateaux techniques les plus sophistiqués. Le directeur de l’hôpital pourra être contractuel, sera nommé par le ministre, ou au conseil des ministres, ou par le centre de gestion ou par le chef d’établissement. L’équipe gouvernante se compose aussi d’un vice-président. Les Agences régionales de santé veilleront à l’équilibre entre les actions de prévention et les soins, faisant coopérer les soignants libéraux, les hôpitaux et les services médico-sociaux.

Le site du ministère de la santé a mis en ligne un support pédagogique le 19 avril 2009. Vous trouverez également des informations sur la réforme de l’hôpital 2012 sur le site du Sénat

 La fin de l’hôpital public
Robert Holcman, Ed. Lamarre, 2007

L’hôpital public est en péril parce que les réformes hospitalières dont il fait actuellement l’objet - sans précédent dans leur ampleur et dans la brièveté de leur application - sont adossées à un diagnostic erroné de sa situation. L’hôpital public français ne souffre pas d’un management médiocre ou d’un manque d’établissements mais de l’utilisation défaillante des moyens pourtant considérables qui lui sont consacrés, d’une organisation institutionnelle fragmentée, et d’une lutte de pouvoir entre organisation soignante et organisation dirigeante. Ce n’est pas une gestion rigoureuse qui fera mourir l’hôpital public, c’est l’application de remèdes inappropriés.
Ce nouveau projet de réforme ne fait pas l’unanimité, comme le montre L’appel des 25 contre la mort de l’hôpital public, publié par le Nouvel Observateur le 16 avril 2009. Ces "patrons hospitaliers" voient dans la "loi Bachelot" l’annonce de la disparition de la médecine hospitalière au profit de la médecine mercantile. Dans le même magazine, numéro paru le 7 mai, ils énoncent 10 contre-propositions, dont la séparation dans la gouvernance du champ des soins et de celui de la gestion, un système tarifaire différent pour le public et pour le privé, la reconnaissance de la recherche dans l’évaluation des hôpitaux.
Voir à ce sujet l’appel en ligne "sauver l’hôpital public"

 Chirurgien au bord la crise de nerfs
Laurent Sedel, ed. Albin Michel

Ce témoignage exceptionnel d’un grand mandarin procède tout à la fois d’une vision humaniste de la médecine et d’un réquisitoire accablant contre les nombreux dysfonctionnements de l’hôpital public. Le professeur Sedel dénonce l’accumulation de règles et de procédures souvent absurdes, à travers une succession d’histoires vécues, loin des clichés des séries télévisées : anesthésistes fixant d’autorité leurs horaires, anatomie négligée, absence de brancardier pour conduire un patient au bloc. Quant au " principe de précaution ", la crainte des poursuites judiciaires a désormais remplacé celle de mal faire ! Au-delà du document, c’est notre système de santé tout entier qui est ici mis en cause. Pour conserver l’excellent niveau de la chirurgie française, garantir l’égalité d’accès aux soins et éviter que les secteurs de pointe tombent dans l’escarcelle de purs et durs financiers, il suffirait pourtant de peu de choses.

Restructuration et reconversion des hôpitaux lyonnais

 [1]

Lyon revendique treize siècles d’activité hospitalière en se référant à la création par le roi Childebert et la reine Ultrogoth, en 542, sous l’impulsion de Saint Sacerdoce, du premier établissement destiné à soigner les malades. Il était situé sur la rive droite de la Saône et il fallut attendre six siècles pour qu’une structure d’accueil et de soins s’implante sur la rive droite du Rhône."
Les Hospices Civils de Lyon proposent en ligne un historique complet des hôpitaux lyonnais

Aujourd’hui, le maire Gérard Collomb projette une reconversion du site de l’Hôtel-Dieu, évoquée sur Lyon Webzine : « Ainsi, en se réappropriant le site, chaque Lyonnais découvrira un patrimoine historique tel que les cours du Grand Dôme, ou les galeries... mais aussi la magnificence d’un hôtel quatre étoiles, prévu sur la partie nord du site. « Nous avons grandement besoin d’hôtels de luxe sur Lyon » explique le sénateur maire, reprenant l’idée de son rival UMP. Un projet immobilier qui aiguise l’appétit de 5 grandes chaînes d’hôtelleries : une capacité de 200 chambres, avec piscine et sauna... autant d’atouts pour séduire une clientèle exigeante et rentabiliser un investissement lourd : prés de 7000€ le m². » Le choix de l’opérateur est prévu pour l’automne 2010 pour un lancement des premières opérations sur le site fin 2011.

Vers une autre restructuration : de l’hôpital Debrousse à la maison mère-enfant

Sylvie Montaron, dans le quotidien  Le Progrès du 6 janvier 2008, retrace brièvement le devenir de l’hôpital Debrousse. Aux alentours de 1920, le maire Edouard Herriot et le doyen Jean Lépine décident de transférer les enfants hospitalisés à l’hôpital de la Charité vers l’hôpital Debrousse. Enfants et vieillards cohabitent jusqu’en 1924. A cette date, l’hôpital compte 270 lits. Dès lors, l’établissement ne va cesser de se développer. Entre 1950 et 1980, « c’est l’âge d’or de l’hôpital », selon le Pr Jérôme Bérard, président du Comité consultatif médical. Debrousse s’agrandit, avec la construction du bâtiment C (1965) qui accueillera les urgences en 1975 et du nouveau bâtiment A(1972), et participe à tous les grands progrès de la pédiatrie. Au printemps 2008, Debrousse tourne définitivement la page sanitaire puisque le site accueille un vaste ensemble de logements.

D’une reconversion à l’autre : L’Antiquaille

 Le Progrès du 2 avril 2009, évoque ainsi la reconversion du site partimoine de L’Antiquaille, structure hospitalière qui comptabilisait 200 ans d’activité. Outre des studios, l’ensemble accueillera également des bureaux et des logements. La SACVL propose du locatif, de l’accession à la propriété et du logement libre mais il faut compter entre 5 000 et 6 000 euros le m2 pour bénéficier d’un point de vue sur Lyon extraordinaire et de prestations très haut standing. Le prix ne vous fait pas peur ? Trop tard. Tous les logements ont été vendus. L’ensemble disposera également d’un hôtel cinq étoiles de 64 chambres et 18 suites. Enfin, un restaurant, d’architecture moderne, avec le chef Christian Têtedoie aux manettes, qui, là encore, offrira à ses clients une majestueuse terrasse de 200 m2 à ses clients. L’Antiquaille « nouvelle formule » proposera enfin un volet culturel en hébergeant l’Espace culturel du christianisme à Lyon avec la création d’un espace muséographique et la mise en valeur du caveau de Saint-Potin, le premier évêque de Lyon. S’y trouvera aussi un bâtiment du Crous (résidence étudiante) avec 74 studios équipés et de larges pièces de vie.

 L’Antiquaille de Lyon : histoire d’un hôpital
ouvrage collectif, Ed. Lieux dits, 2003

En 2003, la fermeture de l’hôpital de l’Antiquaille, exactement deux cent ans après son installation, a fourni l’occasion de se pencher sur l’histoire de ce lieu. Implanté sur le haut des pentes de la colline de Fourvière et jouissant d’un panorama d’une vaste étendue, le site de l’Antiquaille était placé au coeur de la ville gallo-romaine, dans un quartier qui devait être deserté au Moyen-Age au profit des vignes. C’est dans cette zone que se sont bâties au XVIe siècle de riches maisons de campagnes, et notamment celle du célèbre humaniste Pierre Sala. Peu à peu cet hospice devient un hôpital indépendant dont la gestion, faisant plus appel aux fonds publics qu’à la charité, est particulièrement novatrice pour l’époque. Après le départ des aliénés en 1876-1877, et à côté de la création d’un hôpital généraliste de quartier, des spécialités se développent, sous la responsabilité de personnalités qui vont assurer le renom de l’Antiquaille.